目 录

前 言

第一章 发展背景

第一节 发展基础

第二节 发展环境

第二章 总体思路

第一节 指导思想

第二节 原则要求

第三节 发展目标

第三章 重点任务

第一节 持续提升全民医保参保质量

第二节 完善公平适度的待遇保障机制

第三节 建立健全多层次医疗保障体系

第四节 优化基本医疗保障筹资机制

第五节 建立管用高效的医保支付机制

第六节 加快健全严密安全的基金监管体制机制

第七节 稳妥推进医疗服务价格改革

第八节 全面推进医保信息化一体化建设

第九节 优化提升医疗保障公共服务

第四章 措施保障

第一节 加强组织领导

第二节 加强规划落实

第三节 加强监督考核

第四节 营造良好氛围

前 言

“十四五”时期是我市医疗保障事业高质量发展的重要机遇期。为明确发展思路，引领行动方向，推动医疗保障高质量发展，描绘未来五年发展蓝图，根据《国家“十四五”全民医疗保障规划》《内蒙古自治区“十四五”医疗保障事业发展规划》《乌兰察布市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，特编制本规划。本规划回顾总结了“十三五”期间我市医疗保障事业所取得的进展，分析了“十四五”医疗保障事业发展所具备的基础条件、面临形势，明确了我市医疗保障事业“十四五”发展目标、主要任务和重点项目，是今后五年我市医疗保障事业发展的指导性文件。

第一章 发展背景

我市从1998年开始探索统账结合模式的医疗保险运行机制， 1999年建立城镇职工基本医疗保险制度，2004年建立新型农村牧区合作医疗制度，2007年建立城镇居民基本医疗保险制度，2017年全面实现新型农村牧区合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度整合，2019年实现城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施。经过20多年的探索完善，基本形成以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系。医疗保障在服务经济社会发展中的地位和作用更加凸显，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。

第一节 发展基础

回顾“十三五”，全市医疗保障工作按照“保基本、兜底线、可持续”的基本方针，创造性地落实中央精神、自治区和市委、市政府决策部署，先后建立了城乡居民基本医疗保险制度、调整完善了医疗保障政策、深化了支付方式改革、强化了医保基金监管、推进了医保信息化建设，着力巩固拓展了医疗保障扶贫成效，进一步理顺了医保管理体制，全市医疗保障事业实现了快速发展，使“十三五”时期成为我市医疗保障改革推进力度最大、功能作用发挥最充分、群众获得感最强的五年，是我市医疗保障事业发展史上最具有里程碑意义的五年。

五年来，全市基本医疗保险累计参保972.7万人次，参保率稳定在95%以上，基本实现全覆盖；医保基金累计收入117.2亿元，累计支出107.3亿元，年均增长5.8%和8.5%；医保基金累计结余24.8亿元，年均增长14.2%，医保基金总体运行平稳，步入良性发展轨道。

强基础、促发展，医疗保障制度体系不断完善。 优化整合医疗保险、生育保险、医药价格和医疗服务项目价格、药品耗材招标采购、医疗救助等职能，集中统一的医疗保障管理体制初步建立。基本医疗保险市级统筹全面做实，职工大额医疗保险、城乡居民大病保险等补充医疗保险制度基本建立。重特大疾病医疗保障全面实施，城乡医疗救助制度不断完善、实现市级统筹，兜底保障功能持续提升。城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制普遍建立。

抓扶贫、保民生，医疗保障脱贫攻坚圆满收官。 脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助保障范围。分类资助建档立卡贫困人口参保，大病保险精准倾斜保障，医疗救助夯实托底保障，基本医疗有保障目标全面实现。2018年—2020年底，医保扶贫政策累计资助建档立卡贫困人口参保40.8万人次，参保率稳定在99.9%以上，累计惠及建档立卡贫困人口就医60.7万人次，减轻医疗费用负担11.8亿元，助力近9万户因病致贫群众精准脱贫。

重管理、固基本，医保基金监督管理不断强化。 基金监管制度体系初步建立，打击欺诈骗保专项治理取得显著成效，飞行检查形成震慑，建立了医疗保障工作联席会议制度，组建了乌兰察布市医疗保障专家库，选聘了医疗保障基金监管社会主义务监督员，举报奖励机制初步建立，综合监管格局基本形成。国家级医保智能监控示范点建设有序推进，定点药店药品“进销存”管理试点启动实施。定点医药机构协议管理更加规范，“全覆盖、无禁区、零容忍”的监管高压态势持续巩固。主动公开曝光欺诈骗保案件，宣传震慑力度不断加大。

抓改革、促创新，医保支付方式改革持续深化。 系统推进了以按病种付费为主的多元复合式医保付费方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，在全区率先开展了药品医保支付标准改革，促进药品价格进一步优化，有效减少基金支出，降低群众医疗负担。基金预算和绩效管理持续加强，建立健全基金收支风险预警机制，防范化解运行风险。

促规范、提质量，医保经办政务服务提质增效。 医疗保障经办管理服务体系初步理顺，政务服务事项实施清单管理，进一步精简办理材料、办事流程，缩短办理时限。经办服务推行“综合柜员制”服务，一次性告知制、首问负责制、限时办结制全面落实。积极推进“互联网+医保”服务，实现政务服务事项网上办、掌上办，服务智能化、适老化程度显著提高。呼包鄂乌区域一体化持续推进，职工门诊特殊慢性病费用实现区域内异地直接结算。乌大张医保政务服务“跨省通办”试点推进，6项医保服务事项实现“跨省通办”。跨省异地就医住院费用直接结算实现全覆盖，进一步简化异地就医备案手续，实现异地就医备案网上办理全覆盖。

抓落实、促提升，医药服务供给侧结构性改革显成效。 认真落实国家组织药品和医用耗材集中招标采购政策，积极参加省际联盟集中带量采购。全面取消公立医疗机构药品和医用耗材加成，建立医疗服务价格动态调整机制，推动医疗服务价格改革，同步调整医疗服务价格，进一步调整优化医疗服务价格结构，理顺医疗服务比价关系。调整3批71项医疗服务项目价格。在全区率先开展了医保药品目录重点监控试点工作，促进医疗机构规范用药，减少基金支出，群众的获得感持续增强。

讲政治、重担当，新冠肺炎疫情应对及时有效。 新冠肺炎疫情发生以来，及时出台应对措施，加大医保基金预拨力度，及时结算医疗费用，支持医疗机构平稳运行。积极推行“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”，确保疫情期间群众医保服务不断线。合理降低新冠病毒核酸检测价格，新冠病毒疫苗接种实行全民免费，有力支持疫情防控。全力支持企业复产，全市阶段性减征职工医保费用879户，累计减免医保缴费6175.5万元，为统筹推进疫情防控和经济社会发展积极贡献力量。

第二节 发展环境

展望“十四五”，我国社会主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。医疗保障工作要顺应我国社会主要矛盾变化，不断满足人民群众多层次多样化需求，把握规律、积极探索，大胆创新、迎难而上，妥善应对各种风险挑战。

党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记明确指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排，作出了一系列重要指示批示，为新时代医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，自治区党委、政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的总体要求、目标任务、路径举措，擘画了新时期医疗保障改革蓝图。

我市覆盖全民的基本医保制度体系基本建成，医保领域深层次改革全面推进，数字化治理持续推进，为医疗保障高质量发展创造了有利条件，增强了内生动力。但也应清醒地认识到，医疗保障作为重要民生保障，不平衡不充分的发展问题依然存在。可持续发展面临风险挑战，参保扩面资源趋于饱和，筹资水平增幅放缓，基金收入存量已定、增量有限，特别是随着我市外流人口较多，人口老龄化加快发展，退休人员数量持续增加，更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力持续加大。制度供给不够充分，多层次医疗保障制度不够完善，参保结构不够优化，职工医保个人账户资金沉淀规模偏大，门诊共济保障能力不足。医保改革协同性有待加强，医保与医疗、医药等相关领域改革系统集成亟待突破，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高，医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥。基金监管形势依然严峻，常态长效监管机制需要加快建立。医保治理体系和治理能力还不适应高质量发展要求，精细化管理水平亟待提升，法治管理基础比较薄弱，公共服务能力与人民群众需求还存在差距。这些问题的存在，迫切需要在“十四五”时期给予更好的谋划解决。

医疗保障工作必须坚定不移坚持人民至上、生命至上，全市医保系统要立足我市实际情况，坚持系统观念，树立战略眼光，增强风险意识，为实现更高质量发展、更好保障人民健康和生命安全，促进人的全面发展和全体人民共同富裕提供更加坚实的保障。

第二章 总体思路

第一节 指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面落实习近平总书记对内蒙古重要讲话重要指示批示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，按照党中央、国务院、自治区党委、自治区人民政府和市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康乌兰察布战略，牢牢把握高质量发展主题，围绕“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设主线，以体制机制创新为动力，深化重点领域改革，强化精细化管理，将制度优势转化为治理效能，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为人民群众提供全方位、全周期、更高价值、更可靠的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

第二节 原则要求

——坚持党的全面领导。 始终坚持党对医疗保障工作的领导，牢固树立医疗保障部门首先是政治机关的定位，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻新发展理念，融入新发展格局，确保医疗保障工作始终沿着正确方向顺利推进，为实现医疗保障事业高质量发展提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。 把保障人民健康放在优先发展的战略地位，把维护人民生命安全和身体健康放在第一位，不断增进民生福祉，促进社会公平，助力共同富裕，努力为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障。

——坚持公平统一、保障基本。 依法推进基本医疗保障覆盖全民，坚持普惠公平、互助共济、权责相当，持续推动政策规范统一，提高基本医疗保障公平性，针对我市实际情况，增强对困难群众基础性、兜底性保障，有效化解重特大疾病风险。

——坚持尽力而为、量力而行。 科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，实事求是确定保障范围和标准，防止保障不足或过度保障，加强统筹共济，坚决守住不发生系统性风险底线，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持精细管理、优质服务。 深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共享共治、多方参与。 促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提升医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

第三节 发展目标

综合考虑我市经济社会发展和医疗保障发展条件，“十四五”时期医疗保障改革发展要实现以下主要目标：

——医保制度规范统一。 基本医保制度体系更加公平规范，市级统筹全面做实，多层次医疗保障制度供给更加充分，各类医疗保障有效衔接、互为补充。

——医保待遇公平适度。 基本医保待遇政策规范统一，基本医疗保险实现全覆盖。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，有效衔接乡村振兴。待遇保障机制公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，有效助力人民群众共享改革发展成果。

——医保管理精细高效。 药品医用耗材集中带量采购和使用改革持续深化，医保支付方式改革全面覆盖，医药机构定点协议管理严格规范，医保支付机制管用高效，基金总额管理机制、风险预警机制全面建立，基金使用效率明显提升，医保基金战略购买作用有效发挥，群众医药费用负担进一步减轻。

——医保基金安全可靠。 党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局全面建立，《医疗保障基金使用监督管理条例》和《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》有效执行，监管制度体系健全完备，智能监控全面应用，长效监管机制全面形成，打击欺诈骗保高压态势并持续巩固，基金安全得到强力保障。

——医保服务优质便捷。 医疗保障管理服务标准化、信息化、智能化水平显著提升，医保公共服务网络实现市、县、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）全覆盖，一体化服务水平显著提高，医保政务服务事项线上可办率达到80%，窗口可办率达到100%，人民群众就近享受便捷高效医保服务。

——医保法治体系建立健全。 法规规章政策体系进一步健全，医保制度政策法定化程度明显提升，单位和个人依法参保缴费，行政执法更加规范，共建共治共享机制更加健全，全社会医保法治观念明显加强。

——医保信息化统一安全。 统一的医疗保障信息平台上线使用，标准化智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系基本形成，数据安全有效保障，医保治理现代化支撑能力显著提升。

远景展望：到2035年，实现基本医疗保障制度规范统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障经办管理服务体系全面建成，医保、医药、医疗协同治理格局总体形成，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，医疗保障能力显著提升，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

第三章 重点任务

第一节 持续提升全民医保参保质量

全民参保是发挥基本医保公平普惠功能的基础性工作，要巩固扩大基本医疗保险覆盖面，全面落实全民参保计划，坚持依法参加基本医疗保险，不断提升参保质量，为医疗保障高质量发展奠定坚实基础。

依法依规分类参保。 按照应参尽参、依法参保的要求，持续巩固全民参保计划成果，推动职工、居民等各类人群规范参保。压实用人单位法定义务，促进职工基本医疗保险依法参保。加大居民医保参保动员力度，提升城乡居民参保意识。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。鼓励个体工商户和农民工参加职工基本医疗保险，完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策措施，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。

实施精准参保扩面。 建立健全与教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监督管理、乡村振兴、总工会、残联等部门的数据共享机制，加强部门间数据比对，强化对新就业形态从业人员及特困人员、低保对象、返贫致贫人口、纳入乡村振兴部门重点监测人口、重度残疾人、灵活就业人员、新生儿、学生、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理，防止“漏保”“断保”。落实好困难群众分类资助参保政策，实施精准参保扩面，实现参保信息实时动态查询，避免重复参保，不断提升参保质量。

深化征缴体制改革。 按照国家、自治区统一部署，全面实施单位自主申报缴费，压实苏木乡镇（街道）城乡居民参保缴费责任。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。完善新就业形态人员等灵活就业人员参保缴费方式，健全跨统筹地区、跨制度基本医疗保险关系转移接续机制。

第二节 完善公平适度的待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。坚持尽力而为、量力而行，强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度综合保障，推进法定医疗保障制度更加成熟定型，建立健全与经济社会发展水平、人民群众健康需求相适应的待遇保障机制。

促进基本医保公平统一。 坚持和完善基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，基金分别建账、分账核算。贯彻实施国家、自治区制定的医保目录，严格执行国家、自治区规定的支付范围和标准，未经批准不出台超出清单授权范围的政策；贯彻执行基本医疗保障待遇清单制度，逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡，促进医疗保障制度法定化、决策科学化和管理规范化，纠正过度保障和保障不足问题。实施公平适度保障，提高基金使用效率。

合理确定待遇保障水平。 根据经济发展水平和基金承受能力，统筹门诊和住院待遇政策衔接，稳步提高基本医疗保险保障水平。贯彻落实国家、自治区职工基本医疗保险个人账户改革政策，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，完善普通门诊和门诊慢性病待遇保障，做好待遇衔接；巩固完善城乡居民门诊统筹制度，深化城乡居民“两病”门诊用药保障机制。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，持续完善职工生育保险政策，不断推进生育医疗费用支付方式改革，落实好生育保险和生育津贴待遇保障。

强化医疗救助兜底保障。 按照国家、自治区部署要求，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，科学确定医疗救助对象范围，合理确定救助水平，强化三重制度综合保障。建立救助对象及时精准识别机制，加强部门协同和信息共享，精准识别因病致贫返贫人员。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，实施分层分类救助，科学确定救助范围。协同实施大病专项救治。积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度衔接，筑牢民生托底保障防线。

助力推进乡村振兴战略。 巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，逐步实现由集中资源支持向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分阶段、分对象、分类别调整医疗保障脱贫攻坚倾斜政策，稳妥将脱贫攻坚期自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，坚决治理医保扶贫领域过度保障。合理确定农村牧区居民待遇保障标准，整体提升农村牧区医疗保障水平。

建立长期护理保险制度。 按照自治区部署，深入推进长期护理保险制度试点，提升长期护理保险制度的普惠性、可及性和可持续性，促使服务整体提质增效，形成适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。探索不同统筹地区之间长期护理保险的异地结算，逐步解决异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理保障需求。

建立重大疫情保障机制。 在突发疫情等紧急情况时，定点医疗机构实行先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。建立健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度。落实国家、自治区特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

第三节 建立健全多层次医疗保障体系

适应人民群众不断提升的健康需求，建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系，提供多层次制度供给，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。

规范发展补充医疗保险。 完善和规范城乡居民大病保险、职工大病医疗保险、企业补充医疗保险，建立健全公务员医疗补助制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障精准度和保障水平。

积极发展商业补充医疗保险。 完善商业补充医疗保险支持政策，鼓励和引导商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品服务，丰富商业健康保险供给，满足人民群众多样化保障需求。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制，建立信用管理协同机制，将医保定点医疗机构发生的商业补充医疗保险费用一并纳入监控范围。

构建社会力量多渠道参与机制。 大力发展社会慈善捐赠，统筹调动各方参与慈善医疗救助。支持开展多种形式的互助医疗工作。加强临时救助、慈善救助、互助医疗等与医疗救助制度相衔接，建立社会力量参与医疗救助的工作机制和渠道。支持医药企业设立慈善医疗援助项目，扩大慈善救助覆盖面。提高全社会健康保障意识和互助意识，稳步提高重大疾病患者保障水平。

第四节 优化基本医疗保障筹资机制

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。以坚决守住不发生系统性风险为底线，着眼制度高质量发展、基金中长期平衡，建立健全与我市经济发展相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。

完善筹资分担调整机制。 在国家政策框架内，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化筹资结构。健全完善与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的缴费政策，合理确定费率，实行动态调整，规范缴费基数。推动职工基本医疗保险个人账户改革。积极研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策，建立互助共济、责任共担、与经济社会发展和保障水平相适应的的长期护理保险多渠道筹资机制。不断完善居民基本医疗保险政府和个人合理分担的筹资机制，稳步提高政府补助水平和个人缴费标准，优化个人缴费和政府补助结构，强化个人缴费责任，促进基金稳定可持续运行。加强财政对医疗救助投入，合理划分各级财政责任，拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励引导社会捐赠和彩票公益金等多渠道筹资。

巩固强化医保市级统筹。 按照统一政策标准、基金收支、经办服务和信息系统的原则，全面做实基本医疗保险市级统筹。加强医疗救助基金管理，做实医疗救助市级统筹工作。同步推进服务下沉，落实属地监管责任，建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理体系，按照中央、自治区的部署和要求，探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。在夯实市级统筹基础上，积极配合自治区稳妥推进基本医疗保险自治区级统筹。

严格医保基金预算管理。 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制全市基本医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，提高基金预算与征收计划的协同性。建立预算绩效管理机制，全面实施绩效运行监控，科学开展绩效评价，强化结果运用。健全基金运行风险评估、预警机制，逐步将人口结构、发病率、医疗费用变化因素纳入风险评估体系,完善基金运行风险评估和预警指标体系，对基金支出重点环节进行监控，提高基金运行监测评估专业化能力水平。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制。充分利用多维度大数据分析模型，推动医保分析、预测、决策定量化。

第五节 建立管用高效的医保支付机制

发挥医保支付引领作用，约束和规范诊疗行为，提升医保基金使用质效，强化医保基金战略购买的价值导向，推进医保支付方式改革，严格执行医保目录，规范定点医药机构管理，基本建成管用高效的医保支付制度，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

深化医保支付方式改革。 完善医保基金总额预算办法，实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，稳步推行区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费，形成本地化的DIP病种库、完善分值测算。支持医联体建设，探索建立紧密型县域医共体医保支付政策，实行结余留用、合理超支分担的医保基金总额预算打包付费机制。

持续深化药品医保支付标准改革，充分发挥医保支付引领作用，科学制定医保支付标准，促进医疗机构规范诊疗行为，引导药品和医用耗材价格趋于合理。探索将家庭医生签约服务纳入医保支付范围，加强门诊支付方式改革，支持分级诊疗模式，促进医疗资源合理配置，合理引导就医管理，促进基层首诊。开展支付方式绩效考核和监管，激励医疗机构主动控制费用。

强化医保目录动态管理。 认真贯彻执行国家、自治区统一的医保目录内药品、诊疗项目和医用耗材，做好医保药品目录和国家谈判药品的落地实施，推动医疗机构优先配备使用医保目录药品，减轻参保人就医负担。深入推进医保药品目录重点监控试点工作，健全管理制度、加大动态监测和预警管理力度，规范医疗机构用药行为，提高合理用药水平，维护人民群众健康权益。提高重大疾病、儿童疾病及老年人常见病等用药可及性，完善罕见病用药保障机制。建立健全医保药品和医用耗材医保支付标准，建立医保准入谈判和退出机制。建立健全医保谈判药品“双通道”管理，保障患者用药需求、提升用药可及性。统筹提高医疗服务项目管理水平，引导规范医疗服务行为。

健全两定机构协商机制。 贯彻落实定点医药机构管理办法，统一规范并动态调整医疗保障服务协议范本，优化流程。开展医保医药服务评价工作，突出行为规范、服务质量、费用控制和群众满意度等指标，结果与医保基金支付挂钩，并向社会公开。加强协议管理，完善定点医药机构履行协议情况的年度考核和稽核检查机制，促进定点医药机构规范医药服务行为。完善“互联网+”医保服务定点协议管理。建立健全协商谈判机制，完善总额预算编制、责任共担、医保基金预付及结算管理和退出机制。健全医药机构与经办机构之间的信息沟通机制，促进医保管理精细化。

加大中蒙医药发展支持力度。 支持中医（蒙医）医疗机构发展，将符合条件的中医（蒙医）医疗机构纳入医保协议管理范围。鼓励医疗机构提供中医药（蒙医药）服务，将临床必需、安全有效、价格合理的中医药（蒙医药）服务及符合条件的中医（蒙医）院内制剂、中药（蒙药）饮片纳入医保支付范围。探索符合中医药（蒙医药）特点的医保支付方式改革，遴选中医（蒙医）优势住院病种纳入按病种付费范围，合理确定支付标准。加大医保对中医药（蒙医药）的政策支持，引导基层医疗机构提供适宜的中医药（蒙医药）服务，促进中医药（蒙医药）事业发展。

第六节 加快健全严密安全的基金监管体制机制

加快推进基金监管制度体系改革，织密扎牢保障医保基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成全方位监管格局。

建立健全基金监督检查制度。 贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，推进监管日常化、常态化，保持打击欺诈骗保高压态势。健全医疗保障领域行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。建立健全基金监督检查对象名录库和执法检查人员名录库，推行“双随机、一公开”监管。建立行政复议纠错和行政诉讼败诉案件责任追究机制。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查方式，健全“双随机、一公开”检查机制，确保公开、公平、公正。发挥好医疗保障联席会议机制，开展联合检查，形成监管合力。运用好医疗保障专家库等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

完善国家医保智能监控系统。 借助自治区智能监管系统落地应用，继续深化国家智能监控示范点建设，完善智能监控知识库和审核规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时进行处理。创新医保“互联网+监管”，推广视频监控、生物特征识别等新技术运用，综合运用“人工智能+大数据分析”，优化违规行为预警监控指标、监控规则，推行远程监管、移动监管、预警防控，实现全领域、全方位、全流程智能监管。全面推进药品、医用耗材“进销存”实时管理。探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

健全医保信用管理制度。 建立定点医药机构信息报告制度。规范定点医药机构医保医师（药师）和参保人员医保信用评价制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付相关联。依法依规实施守信联合激励对象和失信联合惩戒。鼓励两定机构、药品耗材生产流通企业等开展行业规范和自律建设。

持续加大打击欺诈骗保力度。 建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制和医疗保障领域违法行为查处协调机制，大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多查工作机制，综合运用协议、行政、司法等手段，加大对欺诈骗保行为的惩处力度，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

压紧压实基金使用主体责任。 强化医疗保障行政部门对基金使用全过程监督管理责任。落实医保经办机构服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付工作责任，压实定点医药机构基金使用管理责任，督促遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。严格参保人持卡就医、实名就医，按照规定享受医疗保障待遇。

健全社会监督制度。 充分发挥医疗保障基金监管社会主义务监督员作用，广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。完善举报线索查处机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，完善举报奖励政策和标准。逐步建立信息披露制度，医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余等情况，定点医药机构依法依规向社会公开医药费用及费用结构，接受社会监督。建立基金监管曝光台，公开曝光重大典型案件。

第七节 稳妥推进医疗服务价格改革

充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧结构性改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

强化医疗服务价格项目管理。 建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行，更能适应临床诊疗和价格需要。完善项目编制规范，健全医疗服务价格项目进入和退出机制，加快审核新增医疗服务价格项目，推进医疗服务项目结构优化。开展医药价格和供应异常情况监测、预警、分析，建立医疗服务价格项目管理数据库，定期采集、分析、发布医疗服务价格、项目成本、费用控制等信息。加强公立医疗机构价格监管，提高医疗服务价格治理规范化、智能化水平。

建立健全价格动态调整机制。 健全药品价格常态化监管机制，完善医疗服务价格守信激励和失信惩戒机制，促进医保定点医疗机构加强价格自律。依法严肃查处医疗服务价格违法行为。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，建立医疗服务价格动态调整机制，理顺各级各类医保定点医疗机构价格比价关系。稳妥有序实施价格动态调整，在总量范围内突出重点、有升有降。建立医疗服务价格调整与药品医用耗材集中带量采购、医保支付政策的协同联动机制。

深化集中招采制度改革。 全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作，积极参加省际联盟和自治区级药品、医用耗材集中带量采购。健全短缺药品监测预警机制，进一步做好短缺药品保供稳价。积极推进公立医疗机构药品和医用耗材挂网阳光采购。建立健全集中采购药品和医用耗材医保基金总额控制下与医药机构直接结算机制，完善结余留用政策，促进中选产品优先合理使用。鼓励定点医药机构参与集中带量采购。

完善医药价格形成机制。 建立公立医疗机构药品和医用耗材价格监测机制、采购信息共享机制，提升药品、医用耗材价格异常变动的监测分析预警应对能力。推进药品和医用耗材价格管理常态化、机制化，实施医药价格和招采信用评价制度，促进医药行业高质量发展。

探索医疗服务价格改革。 探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳动价值的医疗服务价格形成机制。完善医疗服务项目进入和退出机制，加快受理核准新增“互联网+”医疗服务价格项目。建立完善医疗服务价格动态调整机制。加强总量控制、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

第八节 全面推进医保信息化一体化建设

适应医疗保障事业改革发展需要，遵循国家顶层设计，按照自治区一体化医疗保障信息化建设，推动医保数字化转型，为新时代医疗保障事业高质量发展提供强有力的支撑。

推动智慧医疗保障发展。 坚持传统服务与智能创新相结合，改进传统服务方式，同步促进智能技术在老年人等群众中的普及使用，提高医疗保障服务适老化程度，形成改进提升医疗保障服务的长效机制。建立与相关部门信息共享机制，实现医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。推进医保电子凭证普遍应用，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，让人民群众享受到更加透明、更加便捷的医疗保障服务。

加强医疗保障标准化建设。 严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准，推动标准在规范执业行为和促进行业自律等方面发挥更好作用。强化标准实施与监督，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为定点医药机构提供明确的服务标准。加强医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。

提升大数据支撑医保综合治理能力。 发挥全国统一的医疗保障信息平台优势，加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，提升精细化治理水平，提高医药资源配置效率，为政策制定、精细化管理和公共服务提供有力支撑。规范数据管理和应用权限，做好数据脱敏和隐私保护，依法保护参保人员基本信息和数据安全，防止泄露参保人员个人隐私。提升医保大数据综合治理能力，推动大数据、人工智能、物联网、云计算、区块链等新技术在医保管理中的运用，拓展医保电子凭证使用功能，实现预约就诊、费用结算、医保报销等医保电子凭证“一证通”。

第九节 优化提升医疗保障公共服务

完善医疗保障经办管理和公共服务体系，持续创新服务方式，提高信息化水平，推进医保治理创新，为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

加强医疗保障经办体系建设。 构建覆盖市、县、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）的医疗保障服务网络，明确不同级别经办服务职责，大力推进服务下沉，提高医疗保障经办管理服务可及性。按照政务服务代办帮办工作要求，在苏木乡镇（街道）便民服务中心、嘎查村（社区）便民服务中心配备专兼职工作人员，加强基层医保经办服务能力建设，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，推进医保经办服务就近办理。进一步拓展自助服务功能，在指定定点医药机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保经办业务。

提升医疗保障经办服务质量。 推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制，推进医疗保障经办业务“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”。持续深化“放管服”改革，推行医保服务事项“最多跑一次”改革，推进医疗保障服务全市通办，推动高频医保服务事项实现“跨省通办”。落实政务服务事项网上办理，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台，依托12345政务服务热线开展咨询服务，加强咨询服务能力建设，提高运行效率和服务质量。加快推进医保经办服务标准化窗口全覆盖，为群众提供更好办事环境和办事体验。

推进“互联网+医保服务”建设。 依托全国一体化服务平台，推动医保经办服务网上办理，实现“掌上办”“网上办”。积极推进“互联网+医疗服务”，按照线上线下公平的原则和医保支付政策，根据服务特点完善协议管理、结算流程，积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。推进医疗电子票据的使用,逐步实现手工(零星)医疗费用报销网上办理。

推进医疗保障系统行风建设。 落实好“好差评”制度，完善评价标准体系和评价结果应用管理办法，加强结果运用，开展创先争优。加强医疗保障经办稽核能力建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，强化内控管理，梳理经办环节风险点，加强全流程风险评估，建立内审监督机制，强化责任追究，及时发现医疗保障公共服务过程中的安全隐患并有效防范。

优化异地就医直接结算服务。 认真落实国家跨省异地就医结算要求,持续扩大跨省异地就医直接结算覆盖范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。进一步简化异地就医备案手续,完善经办窗口、电话、微信小程序等多渠道备案方式,丰富异地就医查询渠道,加强与相关部门的协同合作,集中办理备案。

探索经办治理机制创新模式。 推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，健全共建共治共享的医保治理格局，探索医疗保障经办机构法人治理建设，推进医疗保障经办管理服务与政务服务平台对接，发挥定点医疗机构医保职能部门作用，鼓励支持商业保险等社会力量参与医疗保障经办管理服务。

加强医疗保障干部队伍建设。 坚持党管干部、党管人才原则，着眼医疗保障干部队伍高素质专业化的要求，统筹考虑编制和人员情况，稳妥合理有序引进紧缺急需的高素质专业化人才，建立与医疗保障事业发展相适应的人才队伍。加强党风廉政建设，牢固树立底线思维，强化廉政风险管控，树立医保干部队伍新形象。强化考核激励，激发队伍活力，推进医保经办队伍专业化、规范化，全面提升医保经办服务水平。

第四章 措施保障

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。要充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，努力确保规划目标任务如期完成。

第一节 加强组织领导

坚持党的全面领导，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。各旗县市区人民政府要切实加强规划编制实施的组织领导，把医疗保障规划落实作为增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的实践检验，加强规划实施的统筹协调、宏观指导和组织领导，积极推动将重点指标纳入政府年度重点工作和绩效考核目标，加快推进规划实施。

第二节 加强规划落实

市县两级医保部门要按照规划确定的任务和要求，建立规划实施机制，做好规划重点任务分解，明确责任主体、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。加强年度计划编制实施，定期或不定期召开协调会，研究解决规划实施过程中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，确保各项目标任务落地。

第三节 加强监督考核

健全规划实施监督机制，采取部门自评与社会第三方评估相结合的方式，定期开展规划实施情况年度评估，适时组织中期评估和总结评估，并把评估结果作为改进工作和绩效考核的重要依据，推动规划任务落到实处。根据评估结果及需求变化，适度调整规划目标和任务，提升规划实施效能。拓宽民主监督渠道，自觉接受人大、政协和社会监督，支持民主党派、无党派人士围绕医疗保障规划建言献策，畅通群众诉求和意见表达渠道，全方位监督规划落地情况。

第四节 营造良好氛围

坚持正确的宣传舆论导向，做好政府信息公开和新闻发布，加大宣传力度，及时回应社会关切，正确引导社会预期，广泛凝聚社会共识，讲好新时代医保故事。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估，努力营造社会各界关心、理解、支持医疗保障制度改革的良好氛围。